L'ISP et les PISUA

LES PROTOCOLES DE SOINS D'URGENCE ET D'ANTALGIE 

La loi du 03 mai 1996 relative aux services d'incendies et de secours, complétée par le décret n° 97-1225 du 26 décembre 1997, énumère les missions attribuées au SSSM, et en particulier celles liées à la participation aux secours d’urgence. 
La médicalisation sur protocoles est devenue essentielle dans le cadre du secours à personnes.
Dans 25% des interventions SAP, une équipe de secouristes seuls suffit pour prendre en charge les victimes. Pour 70% des interventions, l'infirmier est utile. Dans seulement 5% des interventions, un renfort médicalisé est nécessaire (http://www.pompiers.fr/index.php?id=627).
En règle générale, les infirmiers interviennent en binôme avec des médecins. Les ISP appliquent l'ensemble des soins relevant à la fois de leur rôle propre mais aussi de leur rôle sur prescription médicale. Mais il arrive qu'en l'absence de médecin, l'infirmier se retrouve seul face à une victime en détresse. Cette situation implique une réponse organisationnelle et réglementaire .Dès lors, des protocoles de soins d’urgence et d’antalgie (PSUA) ont vocation à être mis en œuvre face à des situations de détresse ou d’existence d’une douleur. 

Au niveau du cadre juridique :
La mise en œuvre de ces protocoles correspond à l’une des modalités d’exercice des actes professionnels auxquels les infirmiers sont habilités par le code de la santé publique.
Les protocoles d’antalgie sont disposés à l’article R4311-8 du Code de la Santé Publique (CSP) : »L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et adapter les traitements antalgiques, dans la cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. »
Les protocoles de soins d’urgence font l’objet du premier alinéa de l'article R4311-14 du Code de la Santé publique : « En l'absence d'un médecin, l'infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. »
La circulaire DSC/10/DC00356 délimite quant à elle la sphère de compétence de l'infirmier sapeur pompier : « l'infirmier sera autorisé par le médecin chef à mettre en œuvre des gestes techniques définis par protocole qu'il aura écrit, signé et daté. Seul un infirmier membre du SSSM pourra être autorisé à les mettre en œuvre. »

La mise en place de PISUA :
Elle doit s'inscrire dans une démarche de qualité qui est assurée par :
- La formation des infirmiers sapeurs pompiers : Celle-ci doit être conforme aux textes réglementaires nationaux, à savoir brevet national d'infirmier de sapeurs pompiers volontaires ou formation intégration des infirmiers de sapeurs pompiers professionnels.
La formation continue est propre à chaque département et comprend différents modules spécifiques tels que des formations de maintien acquis PSE, urgences, utilisation morphine,… De manière globale, les départements réalisent des évaluations certificatives permettant d’habiliter les ISP. Cette habilitation peut être retirée à l’agent pour des manquements graves sur décision du Médecin Chef départemental.
- L'analyse des fiches d’observation médicale (FOM) : Il paraît nécessaire qu’un groupe de travail pluri professionnel se voit confier les missions suivantes : relecture et analyse des FOM et compte rendu de sortie de secours, analyse des fiches de dysfonctionnements, mise en œuvre de mesures correctrices et d’axes d’amélioration et, au besoin, la consultation d’experts. 

Les protocoles de soins d'urgences et d'antalgie :
L'application des protocoles ne peut se faire qu'après avoir identifié et analysé une situation de soins.
L'infirmier a donc une démarche de questionnement et d'analyse infirmière à réaliser afin de relever les signes de gravité chez une victime en détresse vitale.
De part son rôle « d'expertise », l'infirmier permet d'orienter le diagnostic du médecin régulateur et permet d'organiser et de trier les éléments, parfois nombreux, relatifs à une victime et une situation.
De plus, la réforme des études en soins infirmiers confère une compétence clinique permettant à l'infirmier d'avoir une analyse  plus poussée des situations rencontrées. 
En ce qui concerne la rédaction des protocoles, il est souhaitable de créer un comité de rédaction comprenant des médecins, des infirmiers, des pharmaciens et des cadres de santé. Ils se doivent d’être conformes aux données acquises de la science.

La responsabilité est partagée lors de problèmes sur la mise en place d'un protocole. D'une part, l'infirmier sera responsable de ses actes lors de la mise en place de protocoles. D'autres part, le médecin chef du SSSM, qui signe ces PISUA, l'est également. Enfin, le comité de rédaction peut aussi être porté responsable lors de faute. 
Après chaque utilisation, un compte rendu daté, signé et annexé au dossier du patient sera fait par l'infirmier.
Ce compte rendu doit contenir les signes observés, les paramètres cliniques, les critères d'inclusion, le consentement de la victime, les gestes thérapeutiques effectués, la posologie et la voie d'administration du médicament, l'évolution de la victime et les éventuels problèmes rencontrés.
A
ce jour : 
A
ctuellement, 98% des départements ont mis en place des PISUA.
Cependant, chaque département a ses propres PISUA et les applique sur des critères d'inclusions définis.
La moyenne est de 12 PSUA par département comprenant entre autres : un protocole antalgie, ACR, hypoglycémie, troubles de la conscience, réaction anaphylactique sévère, dyspnée expiratoire aigue, douleur thoracique non traumatique, crise convulsive et coup de chaleur d'exercice.
Par exemple, la mise en œuvre du PISU dans l'ACR entraine une prise en charge des plus précoces, avant une intervention médicale, qui se traduit par un meilleur pronostic pour la victime.

Et l'avenir ?
Le référentiel commun sur l'organisation du secours à personne et de l'aide médicale urgente du 25 juin 2008 a crée un comité paritaire composé de représentants des services publics hospitaliers et du SSSM, afin d'uniformiser au niveau national nos PSUA. Ces protocoles seront validés par la HAS.
Une liste indicative des PSUA pour l'infirmier sapeur pompier figure en annexe VI du référentiel commun.
Une réflexion est en cours sur le transfert de compétences ou l'élargissement du champ de compétence déjà appliqués en hospitalier.
A savoir que l'intérêt d'un infirmier seul n'est pas de se substituer au médecin mais vise à apporter des soins le plus rapidement possible, en collaboration avec les différents acteurs de l'aide médicale urgente, pour une meilleure prise en charge et dans l'intérêt des victimes.

ISPP Julie KAUFHOLZ
SDIS 57
(et son groupe de travail)

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